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    10代20代30代40代50代60代70代80代以上

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    (わかる範囲で結構です)

    【左上】1234567
    【右上】1234567
    【左下】1234567
    【右下】1234567

    歯の場所がよくわからない方は、大体どのあたりかお書きください。

    あるいは、なくなっている歯の本数を下記にご記入ください。

    ご質問もあればお書きください。(任意入力)

    気になることにチェックしてください*

    右記のご質問にもお答えください

    (わかる範囲で構いません)

    ・今まで治療した箇所である

    ・今まで治療していない箇所である

    ・すでに他医院に通院中である 

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