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気になっていること ※複数回答可 ※Web診断を希望される方は必須項目となります	歯並び審美（ホワイトニング・色など）虫歯歯周病顎関節インプラントその他

該当する歯の場所 ※複数回答可 ※わかる範囲で結構です	右上 1 2 3 4 5 6 7 8 左上 1 2 3 4 5 6 7 8 左下 1 2 3 4 5 6 7 8 右下 1 2 3 4 5 6 7 8

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個人情報の取り扱いについて

安藤歯科医院（以下、「当院」といいます）では、お客様の個人情報がプライバシーを構成する重要な情報であることを深く認識しております。当院は、お客様の個人情報およびプライバシーにかかる事項を安全に保護し、その利用目的を明確にし、正確な情報を確保することに努めています。お客様に安心して当院サイトのサービスをご利用いただくために、以下の個人情報の保護方針のもと、個人情報の保護活動に取り組んでいます。

個人情報とは: お客様を識別できる情報を指します。お客様を識別できる情報とは、お客様の氏名、年齢、電話番号、メールアドレス、住所やお問い合わせ等の情報で、お客様個人を識別のできる情報を意味するものです。

個人情報の保護基本方針

1．個人情報の収集、利用、提供は、適切に行います。
2．個人情報の不正アクセス、紛失、漏洩などの予防を行います。
3．個人情報に関する法令、規範、社内規定等を遵守します。
4．個人情報の保護のために、継続的に改善に努めます。

必要事項を全て入力し、「個人情報の取り扱いについて」をご覧いただき、
同意していただけましたら下記の「確認」ボタンをクリックしてください。
内容に問題無ければ、送信完了メールが自動で届きます。

※届かない場合は、メールアドレスに誤りがないか、
携帯のメール設定で迷惑メール設定が解除されているかをご確認ください。

※医院からの返答が3日以内（休診日を除く）に無い場合は、
不具合によりメールが届いていない可能性があります。
お手数ですがお電話にてお知らせください。

※業者の方からの営業メールはご遠慮ください。

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